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马里兰州法典， 遗产和信托，§17-202. 表格的 PDF 版本.
“马里兰州法定表格
个人财务授权委托书
重要信息和警告
您应该非常谨慎地决定是否签署此文件。您（委托人）在此文件中授予的权力非常广泛。此授权书授权另一个人（您的代理人）为您（委托人）就您的财产做出决定。无论您是否能够自行行事，您的代理人都可以就您的财产（包括您的金钱）做出决定并采取行动。
您应选择一位您信任的人作为您的代理人。除非您另有说明，一般情况下，代理人的代理权将持续到您去世或撤销授权书或代理人辞职或无法为您行事为止。
您无需授予下列所有权力。如果您选择授予的权力少于列出的所有权力，则可以使用马里兰州法定形式有限授权书，并在该马里兰州法定形式有限授权书上标记您打算委托给您的实际代理人（代理人）的权力以及您不希望代理人行使的权力。
您应该明白，授予您的代理人根据本授权书采取行动的权力可能会：
- 大幅减少您的财产并限制您对资产的访问；
- 更改您去世后根据现有遗产计划向您的继承人或其他人分配财产的方式；或者
- 对您自己或他人造成税务后果。
除非您在特别指示中另有说明，本授权书立即生效。
如果您对该文件或您授予代理人的权限有任何疑问，您应该在签署本授权书之前获取有能力的法律建议。
代理人重要信息
仅仅因为您被授予了授权委托书并不意味着您应该行使它。您有绝对的义务忠于委托人的利益。您不得为自己的利益行事。您还受到对委托人的法律义务的限制，这些义务规范着您的行为。
在行使本授权书授予的权力时，您应考虑委托人关于自身利益、家庭、财产和税收的明确意图。
代理人指定
表格的此部分规定指定一名代理人。
如果您希望指定共同代理人，请跳过本节并使用下一部分（“共同代理人的指定”）。
我， ___________________________________________________________________________，
(校长姓名)
指定以下人员作为我的代理人：
代理人姓名：_________________________________________________________________
代理人地址：______________________________________________________________
代理人电话号码：___________________________________________________
指定助剂（可选）
表格的此部分规定了指定两名或多名共同代理人。除非您在本表格中另有规定，否则共同代理人必须一致行动。
我， ___________________________________________________________________________，
(校长姓名)
指定以下人员为共同代理人：_______________________________________
助剂名称：__________________________________________________________
代理商地址：___________________________________________________________
好帮手的电话号码：_________________________________________________
助剂名称：__________________________________________________________
代理商地址：___________________________________________________________
好帮手的电话号码：_________________________________________________
关于助剂的特别说明：_______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
指定继任代理人（可选）
如果我的代理人无法或不愿意代表我行事，我指定以下继任代理人：
继任代理人姓名：_____________________________________________________
继任代理人
地址： _____________________________________________________________________
继任代理人
电话号码：_________________________________________________________
如果我的继任代理人无法或不愿意代我行事，我指定第二位继任代理人：
第二个名字
继任代理人：___________________________________________________________
第二任继任者
代理人地址：______________________________________________________________
第二任继任特工
电话号码：_________________________________________________________
若无代理人或继任代理人能够履行职责，则有权任命继任代理人（可选）
仅当我在下方签名后，我的代理人才可以指定继任代理人。
（）每个代理人在任职期间，均可任命一名个人在其死亡、辞职或丧失行为能力时继任其职位；但是，根据本节作出的任命仅在我指定的其他代理人或继任代理人均不愿意或无法履行职务时才生效。
补偿（可选）
您的代理人有权获得费用报销。仅当您已选择以下选项之一时，您的代理人才有权获得补偿：
（）我的代理人有权获得合理的补偿。
（）我的代理人有权获得以下补偿：
授予一般权力
我（“委托人”）授权我的代理人及任何继任代理人针对下列各事项，采取我能采取的一切行动：
（1）按照受托人同意的条件，与他人签订合同，实现交易目的，并履行、撤销、取消、终止、改革、重述、解除或修改该合同或由委托人或代表委托人签订的其他合同；
（2）签署、承认、盖章、交付、归档或记录代理人认为有利于实现交易目的的任何文书或通信；
（3）代表委托人寻求法院或者其他政府机构的协助，实施本授权委托书授权的行为；
（4）对现有的有利于或不利于委托人的债权，发起、参与、接受替代性争议解决方式，和解、反对、提出或接受妥协，或介入与该债权有关的诉讼；
（5）聘请、支付报酬或解雇律师、会计师、全权投资经理、专家证人或其他顾问；
（6）准备、执行和提交记录、报告或其他文件，以维护或促进委托人根据法规或规定所享有的利益，并代表委托人与政府或政府下属部门、机构或部门的代表或雇员进行沟通；以及
（7）对标的物以及与标的物有关的一切财产实施合法的行为。
主题和权限
我的代理人的权限包括针对下列各项事项行使下述权利：
房地产 – 就此主题而言，我授权我的代理人：索取、购买、出售、转让、租赁、接受、作为礼物或作为延期信贷的担保，或以其他方式取得或拒绝不动产权益或不动产附带权利；质押或抵押不动产权益或不动产附带权利作为担保，以借款或支付、续期或延长委托人债务或委托人担保的债务的还款期限，包括反向抵押贷款；通过诉讼或其他方式解除、转让、满足或执行存在或主张的抵押、信托契约、有条件销售合同、产权负担、留置权或其他不动产权利；管理或保留委托人拥有或声称拥有的不动产权益或不动产附带权利，包括：(1) 投保责任、意外事故或其他损失；(2) 通过诉讼或其他方式获得或重新占有或保护权益或权利； （3）缴纳、评估、妥协或对税款或评估提出异议，或申请和获得与此相关的退款；以及（4）购买物资，雇用助手或劳动力，以及对不动产进行修理或改造。
有形动产，包括机动车、船舶、飞机以及其他有所有权和无所有权的有形动产 – 就此主题而言，我授权我的代理人：要求、购买、接收、接受作为礼物或作为延期信贷的担保，或以其他方式获得或拒绝对有形动产或有形动产权益的所有权或占有权；出售、交换、转让（无论是否有契约、陈述或保证）、放弃权利、释放、放弃、设定担保权益、授予选择权、租赁、转租或以其他方式处置有形动产或有形动产权益；授予有形动产担保权益或有形动产权益作为借款或支付、续期或延长委托人债务或委托人担保的债务的还款期限的担保；代表委托人通过诉讼或其他方式释放、转让、满足或执行对有形动产或有形动产权益的担保权益、留置权或其他索赔；代表委托人管理或保存有形动产或有形动产权益，包括：（1）投保责任险、意外险或其他损失险；（2）取得或重新取得对有形动产或有形动产权益的占有或保护；
通过诉讼或其他方式占有或转让财产或权益；(3) 缴纳、评估、妥协或抗辩税款或评估，或申请和获得与税款或评估有关的退款；(4) 将财产从一个地方转移到另一个地方；(5) 为出租或无偿寄存而存储财产；以及 (6) 使用和修理、改建或改良财产；并改变有形动产权益的所有权形式。
股票和债券 – 就此事项，我授权我的代理人：购买、出售和交换股票和债券；建立、继续、修改或终止股票和债券账户；质押股票和债券作为借入、支付、续借或延长委托人债务偿还期限的担保；接收股票和债券所有权证书及其他证据；亲自或委托他人行使股票和债券表决权、订立表决信托以及同意对表决权进行限制。
银行和其他金融机构 – 就此事项，我授权我的代理人：继续、修改、办理与委托人或代表委托人开设的账户或其他银行安排有关的所有业务，以及终止该账户或其他银行安排；与代理人选择的银行、信托公司、储蓄和贷款协会、信用合作社、储蓄公司、经纪公司或其他金融机构开设、修改、办理与委托人开设的账户或其他银行安排有关的所有业务，以及终止该账户或其他银行安排；签订金融机构提供的服务合同，包括租用保险箱或金库空间；通过支票、汇票、电子资金转账或其他方式将委托人的金钱或财产存入金融机构或交由金融机构保管；通过支票、汇票、电子资金转账或其他方式提取委托人存放在金融机构或交由金融机构保管的金钱或财产；从金融机构接收账户报表、凭证、通知和类似文件并据此采取行动；进入保险箱或金库并提取或添加其中的内容；借款并将借款或支付、续借或延长委托人债务或委托人担保的债务的偿还期限所需的委托人个人财产作为担保；制作、转让、开具、背书、贴现、担保和协商本票、支票、汇票以及其他委托人的或应付给委托人或委托人指令的可转让或不可转让票据，转账，收取上述交易的现金或其他收益；从金融机构申请、接收和使用信用卡和借记卡、电子交易授权和旅行支票。
保险和年金 – 就此主题而言，我授权我的代理人：继续、缴纳保费或作出贡献、修改、交换、撤销、解除或终止由委托人或代表委托人达成的为委托人或其他人提供保险或年金的合同，无论委托人是否为合同的受益人；为委托人达成新的、不同的和额外的保险和年金合同，并选择保险或年金的金额、类型和支付方式；缴纳保费或作出贡献、修改、交换、撤销、解除或终止由代理人达成的保险或年金合同；申请并获得由保险或年金合同担保的贷款；退保并获得保险或年金合同的现金退保价值；行使选择权；行使保险或年金合同项下的投资权力；更改保险或年金合同的保费支付方式；更改或转换委托人拥有或声称拥有本节所述权力的保险或年金类型；根据法规申请并获得福利或援助，以担保或支付以委托人生命为对象的保险合同的保费；收取、出售、转让、抵押、借入或质押委托人在保险或年金合同中的权益；选择支付保险或年金合同收益的形式和时间；从收益中或以其他方式支付、妥协或抗辩，并申请退还税务机关就保险或年金合同或因税收或评估而产生的保险或年金合同收益或责任征收的税款或评估费。
索赔和诉讼 – 就此主题而言，我授权我的代理人：向法院或行政机构提出并维持索赔、救济索赔、诉因、反诉、抵消、补偿或辩护，包括追回财产或其他有价之物的诉讼、追回委托人所遭受的损失、消除或修改纳税义务，或寻求禁令、特定履行或其他救济；就涉及委托人或其他人的破产（无论是自愿的还是非自愿的）或重组、接管或申请任命接管人或受托人（影响委托人在财产或其他有价之物的权益）代表委托人行事；支付针对委托人的判决、裁决或命令，或支付与索赔或诉讼有关的和解；并收取为和解或作为索赔或诉讼收益而支付的金钱或其他有价之物。
来自政府计划或民事或军事服务的福利（包括根据社会保障、医疗保险和医疗补助等法规或条例提供的任何福利、计划或援助） – 就此主题而言，我授权我的代理人：以委托人的名义签发凭证，用于美国或外国政府或州或州下属部门向委托人支付的津贴和报销；采取必要行动，使委托人有资格享受政府福利或计划，包括获取个人和财务记录；代表委托人登记、申请、选择、拒绝、更改、修订或终止政府福利或计划；准备、提交和维护委托人根据法律法规有权获得的福利或援助（财务或其他形式）的索赔；就委托人根据法律法规有权获得的福利或援助提起、参与、提交替代性争议解决方案、解决、反对、提出或接受妥协方案；以及接收上述索赔的财务收益，并保存、投资、支付或将收到的任何款项用于合法目的。
退休计划 （包括由雇主、委托人或其他个人设立的计划或账户，用于提供退休福利或递延薪酬，委托人是其参与者、受益人或所有人，包括根据《国内税收法典》以下各节设立的计划或账户：（1）根据《国内税收法典》第 408 条、26 USC § 408 设立的个人退休账户；（2）根据《国内税收法典》第 408A 条、26 USC § 408A 设立的罗斯个人退休账户；（3）根据《国内税收法典》第 408(q)、26 USC § 408(q) 设立的视同个人退休账户；（4）根据《国内税收法典》第 403(b)、26 USC § 403(b) 设立的年金或共同基金托管账户；（5）根据《国内税收法典》第 401(a)、26 USC § 401(a) 设立的养老金、利润分享、股票红利或其他退休计划；（6）根据《国内税收法典》第 457(b) 条、26 USC § 457(b)；以及 (7) 根据《国内税收法典》第 409A 条、26 USC § 409A 的非合格递延薪酬计划）– 就此主题而言，我授权我的代理人：选择退休计划下的付款形式和时间并从计划中提取福利；将福利从一个退休计划转至另一个退休计划，包括直接由受托人对受托人转转；以委托人的名义建立退休计划；向退休计划供款；行使退休计划下的投资权力；从退休计划借入资产、向其出售资产或从其购买资产。我承认授予我的代理人为退休计划创建或更改受益人指定的权力可能会影响我在行使该权力时可能收到的福利。如果我授权我的代理人指定代理人、代理人的配偶或代理人的受抚养人为退休计划的受益人，则此项授权可能构成我的应税赠与，并可能使受该授权约束的财产作为代理人遗产的一部分而应纳税。因此，如果我希望授权我的代理人为任何退休计划创建或更改受益人指定，特别是如果我希望授权代理人指定代理人、代理人的配偶或代理人的受抚养人为我的受益人，我将在随后的特别说明部分或单独的授权书中明确说明此项授权。
税 – 就此主题而言，我授权我的代理人：准备、签署和提交联邦、州、地方和外国收入、赠与、工资、财产、联邦保险缴款法案和其他纳税申报表、退税申请、延期请求、有关税务事项的请愿书和其他税务相关文件，包括收据、要约、豁免、同意书，包括根据《国内税收法典》第 2032A 条和 26 USC § 2032A 条达成的同意书和协议、成交协议以及美国国税局或其他税务机关要求的针对未过诉讼时效的纳税年度和随后的 25 个纳税年度的其他授权书；缴纳应缴税款、收取退税、发布保证金、接收机密信息以及对美国国税局或其他税务机关确定的缺陷提出异议；根据联邦、州、地方或外国税法行使委托人可享有的选择权；并代表委托人处理美国国税局或其他税务机关所有期间的所有税务事宜。
数字资产 – 就此主题而言，根据马里兰州受托人数字资产访问法，我的代理人应有权并有权访问：（1）我任何电子通信的内容；（2）我发送或接收的任何电子通信目录；以及（3）我拥有权利或利益的任何其他数字资产。
信托及遗产事宜 – 关于此主题：
- 我的代理人可代表我处理影响信托、遗产、托管、保管或其他基金的所有事务，我现在是、声称是或以后成为这些基金的受益人，有权获得份额或付款，包括请愿、反对、放弃、同意、收据、和解和其他相关协议；
- 在信托协议允许的范围内，我的代理人可以同意修改、撤销或终止我作为受益人的信托，或同意将信托资产转移到另一个为我受益的信托中，并可以与我设立的、为我设立的、代表我设立的或与我向他人赠送礼物有关的任何信托进行交易，如以下授权赠与的段落所述；并根据《遗产和信托条款》第 14.5-111 节的规定参与信托的司法或非司法修改；以及
- 我的代理人可以创建并将财产转移到生前可撤销或不可撤销信托，仅供我受益，在我死后，以与我现有的遗产计划（如果有）一致的方式并根据马里兰州法律分配财产。
授予特定权限（可选）
（警告：授予以下任何一项权利都将使您的代理人有权采取行动，这可能会大大减少您的财产或改变您去世后财产的分配方式。）
A. 赠与或转让 – 仅当我已在下方签名后，我的代理人才可以将我的资产的所有权直接或以信托形式赠予或转让给以下一人或多人，或为其利益，并且只能以下一节中明确授权的金额赠予或转让：
（）我的代理人，但须遵守以下条件（如有）：
（）我的配偶
（ ） 我的父母
（）我的祖父母
（）我的子女和他们的后代
（）以与我之前的捐赠历史一致的方式向非营利或慈善组织捐款
（）根据我的遗产计划条款，在赠与时存在的个人和慈善组织（如果有）
（）如果我在马里兰州居住且未立遗嘱而去世，根据马里兰州法律，我的无遗嘱继承人将继承我的遗产
（）下列一人或多人：
我的代理人有权根据本节提供以下金额的赠礼，但前提是我已在下方签名：
（）每年每人不超过 $ 的金额捐赠给上一节中我所指定的个人、非营利组织或慈善组织；
（）我已在上文中指定了每个人的赠与金额，但不得超过《国内税收法典》第 2503(b) 条规定的联邦赠与税免税额的年度金额限额，或者，如果我的配偶同意分割赠与，则赠与的金额不得超过夫妻双方年度赠与税免税额的总额；
( ) 无限制金额，用于遗产规划或使我有资格享受政府福利或计划，且此类赠与必须与我现有的遗产规划（如果有）相一致，并符合州法律。
送礼愿望的特殊说明 — 您可以在以下内容中给出送礼愿望的特殊说明：
B. 联名账户和受益人指定 – 仅当我已在下方签名后，我才授权我的代理人执行以下一项或多项操作：
( ) 开立一个由我和一个或多个其他人作为账户所有者的联名账户。联名账户的每个所有者都有充分的合法权力使用该账户为自己谋利，并且在我去世后将成为其他所有者的财产。
( ) 在我拥有权益的账户或其他资产中创建或更改幸存者权利，包括为我的代理人的利益，更改任何账户或金融工具的受益人指定，包括人寿保险单、年金或任何性质的退休账户；并放弃我作为联合和幸存者年金受益人的权利，包括任何性质的退休计划下的幸存者福利。在确定此类权利或受益人权益时，我的代理人应考虑税收、政府福利或计划的保留或有关我的遗产的明确意图。
免责声明
为了税务规划或实现有关我的财产的既定意图，我授权我的代理人放弃我可能以其他方式获得的财产权益，无论是直接获得还是以信托形式获得，包括为我的代理人的利益；我对财产或作为任何信托受益人所拥有的任何权力（不包括我以受托人身份拥有的任何权力）；以及我拥有或可能获得的任何任命权，但不包括我目前在遗嘱中行使的任何遗嘱任命权。
特殊说明（可选）
您可以在下列行中给出特殊指示：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
有效日期
除非本人在特别指示中另有说明，本授权书立即生效。
终止日期
除非我在下面指定了终止日期，否则本授权书将持续有效，即它将无限期地持续有效，直到我撤销本授权书或我去世（以先发生者为准）。我保留撤销本授权书的权利。本授权书不会因我丧失行为能力而终止。即使我丧失行为能力、无行为能力或丧失行为能力，我的代理人的所有权力仍将继续有效。
本授权委托书将于 20 年 月 日终止。（使用具体日历日期）
拷贝数
除特殊说明另有规定外，本文件的副本与正本具有同等效力。
撤销
我特此撤销我之前签署的所有其他授权委托书。本节不适用于与本授权委托书同日签署的授权委托书或适用于特定账户或特定财产的有限授权委托书。
依赖第三方
任何依赖或依据本授权书行事的人均有权推定本授权书完全有效，除非我已向该个人或实体发出书面通知，告知本授权书已被撤销。任何依赖或依据本授权书行事的人均无权监督支付或交付给我的代理人或我的代理人指定的任何人的任何资金或其他财产的使用和处置。我授权我的代理人向任何在未收到本授权书已被撤销通知的情况下拒绝履行本授权书的人寻求赔偿。
监护人提名（可选）
如果法院需要指定我的财产监护人或我的人身监护人，我提名以下人员进行指定：
我的财产监护人的提名人姓名：__________________________________
被提名人地址：___________________________________________________________
被提名人的电话号码：_________________________________________________
我本人的监护人提名人姓名：____________________________________
被提名人地址：___________________________________________________________
被提名人的电话号码：_________________________________________________
指定代理人选择认购股份（可选）
如果我根据《遗产和信托条款》第 17-101 节的规定丧失行为能力，我指定以下人员作为我的代理人，以选择获得《遗产和信托条款》第 3-403 节规定的遗产的可选份额：
指定代理人姓名：___________________________________________________________________
指定代理人的地址：____________________________________________________
指定代理人的电话号码：__________________________________________
签名和确认
_______________________________________ __________________________
您的签名 日期
______________________________________________________________________________
你的名字印刷
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
地址
______________________________________________________________________________
你的电话号码
马里兰州
_______________________________________________________________ 的 (县)
该文件已在我面前确认
__________________________
（日期）
由 ______________________________________ 承担其行为。
(校长姓名)
__________________________________________ （如有印章）
公证员签名
我的佣金到期时间：_____________________
证人证明
上述授权委托书于上述日期已由以下人士公布并声明：
____________________________________________
(校长姓名)
在我们面前作为其授权委托人。我们在其面前并应其要求，在彼此面前，对此予以证明，并作为见证人签署了我们的名字。
____________________________________________
见证人 #1 签名
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证人 #1 姓名印刷
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____________________________________________
证人 #1 地址
____________________________________________
证人 #1 电话号码
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见证人 #2 签名
____________________________________________
证人 #2 姓名印刷
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____________________________________________
证人 #2 地址
____________________________________________
证人#2 电话号码”