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马里兰州法规， 遗产和信托，§17-203. 表格的 PDF 版本.
“马里兰州法定形式有限授权书
请仔细阅读
本授权书授权另一人（您的代理人）为您（委托人）就您的财产做出决定。您不必授予您的代理人下列所有权力，并且只可以授予代理人您明确指定的有限权力。本授权书授予您的代理人为您做出有限决定的权利。您应该非常仔细地权衡您授予代理人哪些权力的决定。无论您是否能够为自己行事，您的代理人都能够就您的财产（包括您的金钱）做出决定并采取行动。
如果您选择授予有限权限，则应勾选标识您选择授予代理人的具体授权的方框。
本授权书不授权代理人为您做出医疗保健决定。
您应选择一位您信任的人作为您的代理人。除非您另有说明，一般情况下，代理人的代理权将持续到您去世或撤销授权书或代理人辞职或无法为您行事为止。
除非您在本授权委托书的特别指示中另有说明，否则您的代理人无权获得赔偿。如果您表明您的代理人将获得赔偿，您的代理人有权获得合理赔偿或特别指示中规定的赔偿。
此表格规定指定一名代理人。如果您希望指定多名代理人，您可以在特别说明中指定一名共同代理人。除非您在特别说明中另有规定，否则共同代理人必须一致行动。
如果您的代理人无法或不愿意为您行事，您的授权委托书将终止，除非您指定了继任代理人。您也可以指定第二位继任代理人。
除非您在特别指示中另有说明，本授权书立即生效。
如果您对授权书或授予代理人的权限有任何疑问，您应该在签署此表格之前寻求法律建议。
代理人指定
表格的此部分规定指定一名代理人。
如果您希望指定共同代理人，请跳过本节并使用下一部分（“共同代理人的指定”）。
我，___________________________________________________，指定以下人员（委托人姓名）
作为我的经纪人：
的名字
代理人： _______________________________________________________________________
代理的
地址： _____________________________________________________________________
代理人电话
数字： _____________________________________________________________________
指定助剂（可选）
表格的此部分规定了指定两名或多名共同代理人。除非您在本表格中另有规定，否则共同代理人必须一致行动。
我， ___________________________________________________________________________，
(校长姓名)
指定以下人员为共同代理人：
助剂名称：__________________________________________________________
代理商地址：___________________________________________________________
好帮手的电话号码：_________________________________________________
助剂名称：__________________________________________________________
代理商地址：___________________________________________________________
好帮手的电话号码：_________________________________________________
关于助剂的特别说明：_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
指定继任代理人（可选）
如果我的代理人无法或不愿意代表我行事，我指定以下继任代理人：
继任代理人姓名：_____________________________________________________
继任代理人
地址： _____________________________________________________________________
继任代理人的电话号码：__________________________________________
如果我的继任代理人无法或不愿意代我行事，我指定第二位继任代理人：
第二任继承人姓名
代理人： _______________________________________________________________________
第二任继任特工
地址： _____________________________________________________________________
第二继任代理人的电话号码：___________________________________
授予一般权力
我（“委托人”）授予我的代理人及任何继任代理人针对我在下面选择的每个主题采取我能采取的所有行动的权力：
(1) 通过诉讼或其他方式要求、接受和取得委托人有权获得、可能获得或声称有权获得的金钱或其他有价之物，并保存、投资、支付或使用如此收到或获得的任何物品，用于预定的目的；
（2）按照受托人同意的条件，与他人签订合同，实现交易目的，并履行、撤销、取消、终止、改革、重述、解除或修改该合同或由委托人或代表委托人签订的其他合同；
（3）签署、承认、盖章、交付、归档或记录代理人认为有利于实现交易目的的任何文书或通信，包括同时或稍后创建一份清单，列出部分或全部委托人的财产，并将清单附在本授权委托书中；
（4）对现有的有利于或不利于委托人的债权，发起、参与、接受替代性争议解决方式，和解、反对、提出或接受妥协，或介入与该债权有关的诉讼；
（5）代表委托人寻求法院或者其他政府机构的协助，实施本授权委托书授权的行为；
（6）聘请、支付报酬或解雇律师、会计师、全权投资经理、专家证人或其他顾问；
（7）准备、执行和提交记录、报告或其他文件，以维护或促进委托人根据法律法规所享有的利益；
（8）代表委托人与政府或政府部门、代理机构或部门的代表或雇员进行联络；
（9）获取旨在发送给委托人的通信，并代表委托人进行通信，无论是通过邮件、电子传输、电话还是其他方式；以及
（10）对标的物以及与标的物有关的一切财产实施合法的行为。
（在您想要纳入代理人一般权限的任何主题上，在每个权限上签上姓名首字母。在您想要排除的任何主题上，在每个权限上划掉。如果您希望授予整个主题的一般权限，您可以签上“以上所有”的姓名首字母，而不是在每个权限上签上姓名首字母。）
主题和权限
A. 不动产 — 就此类别而言，我授权我的代理人：
（___）要求、购买、租赁、接收、接受作为礼物或作为信贷延期的担保，或以其他方式取得或拒绝不动产权益或不动产附带权利
(___) 出售、交换、转让（无论是否带有契约、陈述或保证）、放弃权利、释放、放弃、保留担保所有权、设定抵押、分割、同意分割、受地役权或契约约束、细分、申请分区或其他政府许可、规划或同意规划、开发、授予选择权、租赁、转租、向实体出资以换取该实体的权益，或以其他方式授予或处置不动产权益或不动产附带权利
（___）以不动产权益或者不动产附带权利作为质押或者抵押，用于借款或者偿还、续借、延长本金债务或者本金担保的债务的还款期限的担保，包括反向抵押贷款
（___）通过诉讼或其他方式解除、转让、满足或执行抵押、信托契约、有条件销售合同、产权负担、留置权或其他存在或主张的不动产索赔
（___）管理或保留委托人拥有或声称拥有的不动产权益或附带权利，包括：
（1）承保责任、意外或其他损失；
（2）通过诉讼或者其他方式取得、重新取得或者保护该利益或权利；
（3）缴纳、评估、妥协或抗辩税款或评估，或申请并获得与此相关的退款；
（4）购买物资、雇佣助手或劳动力，以及对不动产进行修理或改造
(___) 使用、开发、改造、更换、拆除、建立或安装委托人拥有或声称拥有权益或权利的不动产或附属物上的建筑物或其他改良物
（___）参与与不动产或拥有不动产权益或附带权利的实体有关的重组，并接收、持有和处理重组计划中收到的股票、债券或其他财产，包括：
（1）出售或者以其他方式处分股票、债券或者其他财产；
（2）行使或者出售股票、债券或其他财产的期权、转换权或者类似权利；
（三）亲自或者委托他人行使表决权
（___） 改变不动产权益或附带权利的所有权形式
（___）无论有无对价，将地役权或其他不动产用于公共用途，而该不动产是委托人拥有或声称拥有权益的
（___） 上述所有的
B. 有形个人财产——就此而言，我授权我的代理人：
（___）要求、购买、接收、接受作为礼物或作为信贷延期的担保，或以其他方式获取或拒绝拥有或占有有形动产或有形动产的权益
（___）出售、交换、转让（无论是否带有契约、陈述或保证）、放弃权利、释放、放弃、建立担保权益、授予选择权、租赁、转租或以其他方式处置有形动产或有形动产权益
（___）以有形动产担保权益或者以有形动产权益作为担保，借款或者清偿、续期、延长本金债务或者本金担保的债务的清偿期限
（___）通过诉讼或其他方式，代表委托人解除、转让、满足或执行与有形动产或有形动产权益有关的担保权益、留置权或其他索赔
（___）代表委托人管理或保存有形动产或有形动产权益，包括：
（1）承保责任、意外或其他损失；
（2）通过诉讼或其他方式取得、重新占有或者保护该财产或利益；
（3）缴纳、评估、妥协或抗辩税款或评估，或者申请和获得与税款或评估有关的退款；
（4）将财产从一处转移到另一处；
（5）将财产用于出租或者无偿寄存；
（6）使用和修缮、改造或改善该财产
（___）改变有形动产权益的所有权形式
（___） 上述所有的
C. 股票和债券——就此而言，我授权我的代理人：
（___）购买、出售和交换股票和债券
（___）建立、继续、修改或终止股票和债券账户
（___）以股票、债券作为抵押，用于借入、偿还、续借或延长本金偿还期限
（___）获得股票和债券的证书和其他所有权证明
（___）亲自或通过代理人行使股票和债券的表决权、订立表决信托以及同意对表决权进行限制
（___） 上述所有的
D. 商品 — 就此而言，我授权我的代理人：
（___）购买、出售、交换、分配、结算和行使在受监管的期权交易所交易的股票或股票指数的商品期货合约以及看涨或看跌期权
（___）建立、继续、修改和终止期权账户
（___） 上述所有的
E. 银行和其他金融机构——就此而言，我授权我的代理人：
（___）继续、修改、办理与委托人或代表委托人设立的账户或其他银行安排有关的所有业务，以及终止该账户或其他银行安排
（___）与代理人选择的银行、信托公司、储蓄和贷款协会、信用合作社、储蓄公司、经纪公司或其他金融机构建立、修改、办理与该等机构相关的所有业务，以及终止该等账户或其他银行业务安排
（___）与金融机构签订服务合同，包括租用保险箱或金库空间
（___）以支票、汇票、电子资金转账或其他方式将委托人的金钱或财产存入金融机构，或交由金融机构保管
（___）以支票、汇票、电子资金转账或其他方式提取委托人存放在或保管在金融机构的金钱或财产
（___）从金融机构收到对账单、凭证、通知和类似文件，并根据这些文件采取行动
（___）进入保险箱或保险库并取出或添加内容
（___）借款并以委托人个人财产作为担保，用于借款或者偿还、续借、延长委托人债务或者委托人担保的债务的
（___）制作、转让、开具、背书、贴现、担保和协商本票、支票、汇票以及其他可转让或不可转让的票据，或向本金人或按本金人指令付款的票据，转账，收取现金或上述交易的其他收益，接受他人向本金人开具的汇票并在到期时支付汇票
（___）代表委托人接收即期汇票、仓单、其他物权凭证（无论是有形的还是电子的）、或其他可流通或非流通票据并采取行动
（___）向金融机构申请、接收和使用信用证、信用卡和借记卡、电子交易授权和旅行支票，并就信用证提供赔偿或其他协议
（___）同意延长商业票据或与金融机构的金融交易的付款时间
（___） 上述所有的
F. 实体或企业的运营——就此而言，我授权我的代理人：
（___）经营、购买、出售、扩大、减少或终止所有权
（___）履行职责或履行责任，并亲自或通过代理人行使委托人拥有、可能拥有或声称拥有的权利、权力、特权或选择权。
（___）执行所有权协议的条款
（___）发起、参与、接受替代性争议解决、和解、反对、提议或接受与委托人因所有权利益而成为诉讼一方的和解
（___）亲自或通过代理行使，或通过诉讼或其他方式强制执行委托人作为股票和债券持有人所拥有或声称拥有的权利、权力、特权或选择权
（___）就委托人作为一方当事人的股票、债券诉讼，发起、参与、接受替代性争议解决方式，和解、反对、提议或接受和解
（___）对于由委托人独自拥有的实体或企业：
（1）继续、修改、重新协商、延长和终止本授权委托书签署前由委托人或代表委托人就该实体或业务所订立的合同；
（2）确定：
（i）该实体或企业的经营地点；
（二）该实体或企业的业务性质和范围；
（三）实体或企业运营中采用的制造、销售、营销、融资、会计和广告方法；
（iv）该实体或企业所承保的保险金额和类型；以及
（五）聘用、支付报酬以及与实体或企业的员工、会计师、律师或其他顾问打交道的方式；
（3）变更实体或业务的名称或组织形式，并与其他人达成所有权协议，接管该实体或业务的全部或部分运营；以及
（4）索取和收取委托人或代表委托人在实体或业务运营中应付或索取的款项，并在实体或业务运营中控制和支付这些款项
（___）将额外资本投入委托人有权益的实体或企业
（___）参与实体或企业的重组、合并、转型、本土化或兼并计划
（___）出售或清算全部或部分实体或企业
（___）确定委托人作为一方的收购协议项下的实体或企业的价值
（___）准备、签署、归档和交付与实体或企业有关的报告、信息汇编、申报表或其他文件，并进行相关付款
（___）支付、妥协或抗辩税款、评估、罚款或罚金，并采取其他行动保护委托人免受与实体或企业有关的非法或不必要的税款、评估、罚款或罚金，包括在法律允许的范围内试图追回在签署本授权书之前或之后支付的款项
（___） 上述所有的
G. 保险和年金——就此而言，我授权我的代理人：
（___）继续、支付保费或作出贡献、修改、交换、撤销、解除或终止由委托人或代表委托人达成的合同，该合同为委托人或其他人提供保险或年金，无论委托人是否为合同的受益人
（___）为委托人及其配偶、子女和其他受抚养人购买新的、不同的和额外的保险和年金合同，并选择保险或年金的金额、类型和支付方式
（___）支付保险费或缴纳分摊，变更，交换，解除，解除或终止代理人购买的保险或年金合同
（___）申请并获得由保险合同或年金担保的贷款
（___）退保并获得保险合同或年金合同的现金退保价值
（___）行使选举权
（___）行使保险合同或年金合同项下的投资权力
（___）改变保险合同或年金保险费的支付方式
（___）更改或转换委托人拥有或声称拥有本节所述权力的保险或年金类型。
（___）根据法规申请并获得福利或援助，以保证或支付本金人寿保险合同的保费
（___）收取、出售、转让、抵押、借贷或质押保险或年金合同中委托人的权益
（___）选择保险合同或年金合同收益支付的形式和时间
（___）以收益或其他方式支付、妥协或抗辩，并申请退还税务机关就保险或年金合同征收的税款或评估，或因该税款或评估而产生的保险或年金合同收益或责任
（___） 上述所有的
H. 遗产、信托及其他受益权益（包括信托、遗产、监护、托管、托管或保管或委托人有权、可能有权或声称有权获得份额或付款的资金）——就此主题而言，我授权我的代理人：
（___）接受、收取、收据、出售、转让、质押或交换上述基金的份额或付款
（___）通过诉讼或其他方式要求或获得委托人根据上述基金有权获得的、可能获得的或声称有权获得的金钱或其他有价之物
（___）为了委托人的利益，行使委托人目前可行使的一般任命权
（___）发起、参与、提交替代性争议解决方式，解决、反对、提出或接受与诉讼有关的妥协，以确定契约、遗嘱、信托声明或影响委托人利益的其他文书或交易的含义、有效性或效果
（___）发起、参与、提交替代性争议解决方式，解决、反对、提出或接受与诉讼有关的妥协，以撤换、替换或加重受托人
（___）保存、投资、支付或使用收到的任何物品用于授权用途
（___）将委托人持有的不动产、股票和债券、金融机构或证券中介机构的账户、保险、年金和其他财产的权益转让给委托人作为委托人设立的可撤销信托的受托人
（___）拒绝、放弃、否认、免除或同意减少或修改上述基金的份额或支付
（___）选择获得遗产的可选份额，但须遵守《遗产和信托法》第 3-403 条的规定
（___） 上述所有的
I. 索赔和诉讼——就此事项，我授权我的代理人：
（___）向法院或行政机构提出并维持索赔、救济索赔、诉因、反诉、抵消、补偿或辩护，包括追回财产或其他有价之物、追回委托人所遭受的损失、消除或修改纳税义务，或寻求禁令、特定履行或其他救济
（___）提起诉讼以裁定不利的索赔或干预或以其他方式参与诉讼
（___）寻求扣押、扣押令、逮捕令或其他初步、临时或中期救济，并使用现有程序执行或履行判决、命令或法令
（___）作出或接受投标、判决要约或承认事实，就商定的事实陈述提出争议，同意审查，并在诉讼中约束委托人
（___）提交替代性争议解决方式，达成和解，并提出或接受妥协方案
（___）放弃向委托人签发和送达诉讼文书，接受诉讼文书的送达，代表委托人出庭，指定向委托人送达诉讼文书的人员，代表委托人签署、提交或交付约定，核实诉状，寻求上诉审查，获得并提供保证金和赔偿保证金，签订合同并支付记录和简报的准备和印刷费用，接收、签署、提交或交付与起诉、和解或辩护索赔或诉讼有关的同意书、弃权书、释放书、承认判决书、履行判决书、通知、协议或其他文书
（___）代表委托人处理与委托人或其他人员有关的破产或无力偿债（无论是自愿的还是非自愿的），或与影响委托人对财产或其他有价之物的权益的重组、接管或接管人或受托人的任命申请有关的问题
（___）支付针对委托人的判决、裁决或命令，或支付与索赔或诉讼有关的和解金
（___）收到为和解或作为索赔或诉讼所得而支付的金钱或其他有价值的东西
（___） 上述所有的
J. 个人和家庭赡养费——就此而言，我授权我的代理人：
（___）采取必要行动，维持被委托人、被委托人的配偶以及下列个人的惯常生活水平，无论其在签署本授权书时是否在世或之后出生：
（1）委托人的子女；
（二）其他依法应当受委托人扶养的个人；
（3）委托人惯常赡养的个人或者表示赡养意愿的个人；
（___）定期支付法院或政府机构或委托人作为一方的协议所要求的子女抚养费和其他家庭抚养费
（___）通过以下方式为上述个人提供居住场所：
（1）购买、租赁或其他合同；或者
（2）支付业主拥有或占用的房屋的运营成本，包括利息、摊销付款、维修、改良和税金
（___）为上述个人提供正常的家政服务、通常的休假和旅行费用以及住房、衣服、食物、适当的教育（包括中学后和职业教育）和其他当前生活费用的资金
（___）为上述个人支付必要的医疗保健和监护费用
(___) 根据《健康保险流通与责任法》、《社会保障法》第 1171 至 1179 条、42 USC § 1320d 以及适用法规，担任委托人的个人代表，就委托人或根据本州法律授权代表委托人同意接受医疗保健的任何人同意接受医疗保健的过去、现在或未来付款做出决定
（___）继续履行委托人为上述个人提供的汽车或其他交通工具的规定，包括登记、许可、保险和更换交通工具
（___）为上述个人的方便而保留信用和借记账户，并开设新账户
（___）继续支付与委托人加入宗教机构、俱乐部、社团、组织或其他组织相关的会员资格或从属关系相关的费用，或继续向这些组织捐款
（注意：与个人和家庭赡养有关的权力既不依赖于代理人根据本授权书可能拥有或可能不拥有的与赠与有关的权力，也不受其限制。）
（___） 上述所有的
K. 政府计划或公务员或军人服务福利（包括根据社会保障、医疗保险和医疗补助等法规或条例提供的任何福利、计划或援助）——就此而言，我授权我的代理人：
（___）以委托人的名义签发凭证，用于支付美国或外国政府或州或州下属部门向委托人支付的津贴和报销，包括上文“J. 个人和家庭维护”中所述个人的交通津贴和报销，以及这些个人家用物品的运输津贴和报销
（___）占有并命令将委托人的财产从邮局、仓库、站场、码头或其他储存或保管场所（无论是政府的还是私人的）移走并装运，并为此目的签署和交付放行单、凭证、收据、提单、装运票、证书或其他文书
（___）采取必要行动，使委托人有资格享受政府福利或计划，包括获取个人和财务记录，并在下文明确授权的范围内转让或赠与委托人的财产
（___）代表校长登记、申请、选择、拒绝、变更、修改或终止政府福利或计划
（___）准备、提交并维护委托人根据法律法规有权获得的利益或援助（无论是财务援助还是其他援助）的索赔
（___）针对委托人根据法律法规有权获得的利益或援助而提起、参与、接受替代性争议解决、和解、反对、提议或接受与诉讼有关的妥协
（___）获得上述索赔的财务收益，并保存、投资、支付或将收到的任何财产用于合法目的
（___） 上述所有的
L. 退休计划（包括由雇主、委托人或其他个人设立的计划或账户，以提供退休福利或延期补偿，委托人是其参与者、受益人或所有人，包括根据《国内税收法典》以下条款设立的计划或账户）：
（1）《国内税收法典》第 408 条、26 USC § 408 规定的个人退休账户；
（2）根据《国内税收法典》第 408A 条、26 USC § 408A 条设立的罗斯个人退休账户；
（3）根据《国内税收法典》第 408（q）条、《美国法典》第 26 章第 408（q）条规定视为个人退休账户；
（4）《国内税收法典》第 403（b）条、《美国法典》第 26 卷第 403（b）条规定的年金或共同基金托管账户；
（5）符合《国内税收法典》第 401（a）节、《美国法典》第 26 章第 401（a）节规定的养老金、利润分享、股票红利或其他退休计划；
（6）根据《国内税收法典》第 457（b）条、《美国法典》第 26 卷第 457（b）条制定的计划；以及
（7）根据《国内税收法典》第 409A 条、26 USC § 409A 条制定的非合格递延薪酬计划）——就此而言，我授权我的代理人：
（___）选择退休计划下的付款形式和时间，并从计划中提取福利
（___）将福利从一个退休计划转至另一个退休计划，包括直接由受托人到受托人的转转
（___）以委托人的名义建立退休计划
（___）向退休计划做出贡献
（___）行使退休计划规定的投资权力
（___）从退休计划中借入、出售资产或购买资产
（___） 上述所有的
M. 税务——就此而言，我授权我的代理人：
(___) 准备、签署和提交联邦、州、地方和外国收入、赠与、工资、财产、联邦保险缴款法和其他纳税申报表、退款申请、延期请求、税务事项请愿书和其他税务相关文件，包括收据、要约、豁免、同意书（包括根据《国内税收法典》第 2032A 条和 26 USC § 2032A 条达成的同意书和协议）、结案协议以及国税局或其他税务机关就尚未过诉讼时效的纳税年度及其后的 25 个纳税年度所要求的其他授权书
（___）缴纳应缴税款、收取退税、发布保证金、接收机密信息以及对国税局或其他税务机关确定的缺陷提出异议
（___）行使联邦、州、地方或外国税法赋予委托人的选择权
（___）代表委托人处理所有期间内向国税局或其他税务机关提出的所有税务事宜
（___） 上述所有的
N. 赠与和转让——就此而言，我授权我的代理人：
（___）向某人赠送或转让，或为某人的利益创建和资助，包括本金、信托、《统一未成年人转移法案》规定的账户、学费储蓄账户或预付学费计划（定义见下文）
根据《国内税收法典》第 529 条、26 USC § 529、根据《国内税收法典》第 529A 条、26 USC § 529A 定义的 ABLE 账户或特殊需求信托或根据联邦《社会保障法》第 1917 条授权的任何信托，捐赠部分或全部委托人财产，包括通过行使委托人目前可行使的一般指定权捐赠，每位受赠人的金额不得超过《国内税收法典》第 2503(b) 条、26 USC § 2503(b) 条规定的联邦赠与税免税年度限额，无论联邦赠与税免税是否适用于该赠与，或者委托人的配偶是否同意根据《国内税收法典》第 2513 条、26 USC § 2513 进行分割捐赠，每位受赠人的金额不得超过联邦赠与税免税年度限额的两倍
（___）根据《国内税收法典》第 2513 条（26 USC § 2513），同意将委托人的配偶所赠与的礼物分割给每位受赠人，但不得超过夫妻双方年度赠与税免税总额
（注意：代理人只能在代理人确实知晓的情况下，在代理人认为符合委托人目标的情况下，才可赠与委托人的财产；如果代理人不知道，则代理人必须根据所有相关因素，确定该等财产是否符合委托人的最佳利益，包括：
（一）委托人财产的价值、性质；
（2）委托人可预见的义务和赡养需要；
（3）尽量减少税收，包括所得税、遗产税、继承税、隔代转移税和赠与税；
（4）根据法规或条例享受福利、计划或援助的资格；以及
（5）委托人赠与或者参与赠与的个人经历。）
（___） 上述所有的
授予特定权限（可选）
此外，只有当我已签署下列特定授权后，我的代理人才可以为我执行以下任何特定行为：
（警告：授予以下任何一项权利都将使您的代理人有权采取行动，这可能会大大减少您的财产或改变您去世后财产的分配方式。此外，授予您的代理人向代理人、代理人的配偶或代理人的受抚养人赠送礼物或指定其为任何退休计划的受益人的权力，可能构成您的应税赠与，并可能使受该权力约束的财产作为代理人遗产的一部分应纳税。仅在您想要授予代理人的特定权力上签字。）
（___）采取本授权书第 N 部分中我授权的任何行动，不受赠与或转让金额的限制
（___）采取本授权书第 N 部分中我授权的、代表我的代理人采取的任何行动
（___）创建和资助生前信托，包括特殊需求信托、根据联邦《社会保障法》第 1917 条授权的任何信托或第三方特殊需求信托，或建立和资助《国内税收法典》第 529A 条定义的 ABLE 账户，以造福委托人或委托人的家人、法定继承人或后代，或委托人根据现有遗嘱、信托或其他文书指定的任何其他人
（___）修改、撤销或终止现有的生前信托，前提是该信托明确授权代理人采取该行动
(___) 根据本授权书中的任何特殊指示进行赠与，包括赠与委托人的资产以帮助委托人满足资格要求并获得政府福利或计划的资格，包括向我的配偶或后代作为代理人赠与或以他人为受益人的赠与
（___）创建或更改幸存者权利
(___) 创建或更改受益人指定，但须遵守本授权书的任何特殊指示；并且，如果我希望授权我的代理人指定代理人、代理人的配偶或代理人的受抚养人为受益人，我将在本授权书的特殊指示或单独的授权书中明确说明此权限
（___）授权他人行使本授权书授予的权力
（___）放弃委托人作为联合年金和遗属年金受益人的权利，包括退休计划下的遗属福利
（___）行使委托人有权委托的受托权力
（___）放弃或拒绝对财产的权益，包括任命权
(___) 根据马里兰州《受托人访问数字资产法》，访问并控制 (1) 本人任何电子通信的内容、(2) 本人发送或接收的任何电子通信目录，以及 (3) 本人拥有权利或利益的任何其他数字资产
（___）要求遗嘱保管人交付委托人的遗嘱，并在交付委托人的遗嘱后，根据《遗产和信托法》第 4 章第 2 节的要求保管遗嘱。
代理人权限的限制
非我的祖先、配偶或后代的代理人不得使用我的财产使代理人或代理人对其负有抚养义务的人受益，除非我已在特殊指示中包含该权力。
特殊说明（可选）
您可以在下列行中给出特殊指示：
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
有效日期
除非本人在特别指示中另有说明，本授权书立即生效。
终止日期（可选）
本授权委托书有效期至 20______ 年 _______________________________。
（使用具体日历日期）
监护人提名（可选）
如果法院需要指定我的财产监护人或我的人身监护人，我提名以下人员进行指定：
我的财产监护人的提名人姓名：
_____________________________________________________________________________
被提名人地址：________________________________________________________
被提名人的电话号码：________________________________________________
本人监护人的提名人姓名：
______________________________________________________________________________
被提名人地址：___________________________________________________________
被提名人的电话号码：________________________________________________
签名和确认
_____________________________________________ __________________________
您的签名 日期
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你的名字印刷
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地址
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你的电话号码
马里兰州
_______________________________________________________________ 的 (县)
该文件已在我面前确认
,
（日期）
经过 。
(校长姓名)
__________________________________________________________________ （如有印章）
公证员签名
我的佣金到期时间：_____________________________________________________________________
证人证明
上述授权委托书于上述日期已由以下人士公布并声明：
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(校长姓名)
在我们面前作为其授权委托人。我们在其面前并应其要求，在彼此面前，对此予以证明，并作为见证人签署了我们的名字。
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见证人 #1 签名
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证人 #1 姓名印刷
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证人 #1 地址
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证人 #1 电话号码
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见证人 #2 签名
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证人 #2 姓名印刷
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证人 #2 地址
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证人 #2 电话号码
本文件由以下人员编写：
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代理人重要信息
代理人职责
当您接受本授权委托书授予的权力时，您与委托人之间便建立了特殊的法律关系。这种关系赋予您法律义务，这些义务将持续到您辞职或授权委托书终止或撤销为止。您必须：
（1）按照您知道的委托人合理期望您用委托人的财产去做的事情，或者，如果您不知道委托人的期望，则按照委托人的最佳利益行事；
（2）以谨慎、胜任和勤勉的态度为委托人的最大利益行事；
（3）不得采取本授权委托书授予的权限以外的行动；并且
（4）当您代表委托人行事时，请披露您作为代理人的身份，通过以下方式书写或打印委托人姓名并签署您自己的名字作为“代理人”：
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（委托人姓名）由（您的签名）作为代理人
除非本授权书中的特别指示另有规定，否则您还必须：
（1）忠实地为委托人的利益行事；
（2）避免可能损害你为委托人的最佳利益行事的能力的冲突；
（3）保存代表委托人进行的所有收据、支出和交易的记录；
(4) 与任何有权为委托人做出医疗保健决定的人员合作，以便其按照您知道的委托人合理期望的方式行事，或者，如果您不知道委托人的期望，则按照委托人的最佳利益行事；并且
（5）如果您了解委托人的遗产计划并且保留该计划符合委托人的最佳利益，则尝试保留该计划。
代理权的终止
如果您发现任何终止本授权书或您根据本授权书行事的权限的事件，您必须停止代表委托人行事。终止授权书或您根据授权书行事的权限的事件包括：
（一）委托人死亡；
（2）委托人撤销委托书或者你的授权；
（3）授权委托书载明的终止事件发生；
（4）委托书的目的已经完全实现；
（5）如果您与委托人已婚，则可以向法院提起诉讼以终止您的婚姻或合法分居，除非本授权书中的特别指示指出此类诉讼不会终止您的权限。
代理人的责任
授予您的权力的含义在《马里兰州授权委托书法》（遗产和信托条款第 17 条）中有定义。如果您违反《马里兰州授权委托书法》（遗产和信托条款第 17 条）或超出授予的权力行事，您可能要对违规行为造成的任何损害承担责任。
如果您对本文件或您的职责有任何不明白的地方，您应该寻求法律建议。”